様式第４号（第７条関係）
誓約書
　このたび車いす移動車を利用するにあたり、関係法令及び下記事項を遵守することを誓約します。
記
　１　当該車いす移動車については、善良な管理者の注意をもって管理いたします。
　２　当該車いす移動車を他の目的には、使用いたしません。
　３　当該車いす移動車を他の人に転貸はいたしません。
　４　当該車いす移動車を返還するときは、燃料を満タンにして返還します。
　５　当該車いす移動車を返還するときは、清掃して返還します。
　６　事故が発生した場合は、直ちに保険会社に連絡するとともに、市の担当者にも連絡いたします。
　７　事故等が発生した場合の補償は、当該車いす移動車の加入保険範囲内とし、それ以外の補償は借受人の負担とします。
　８　事故等が発生した場合の事故処理は、借受人において処理します。
９　運転者は満２１歳以上で、運転免許取得後１年以上の運転経験を有するものが運転　します。
　　　　　　　　年　　月　　日
借受人　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
運転者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　美濃加茂市長　伊藤　誠一　宛