様式第２号（第７条関係）
学習支援登録申込書兼同意書

ふりがな

保護者氏名		
		
住所	〒　　　－
	
連絡先	（自宅）　　　　　－　　　　　－
（携帯）　　　　　－　　　　　－	
ふりがな

児童氏名		
		
生年月日	年　　　月　　　日	
学校名		学年	　　　　年生	
留意事項		

私及び私の児童等は、美濃加茂市ひとり親家庭学習支援ボランティア事業について、実施内容を理解した上で学習支援登録し、学習支援ボランティアの指示に従い、学習支援を受けることに同意しました。
　　　また、児童等の会場への通学については、安全確保に配慮し、全ての責任を負うことについて同意いたします。

　　　美濃加茂市長　（氏　名）　宛

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名